『OOO 프로그램』참여신청서(개인)

접수번호

2023-

프로그램명

신청자

* 성   명

*생년월일

성별

( □남    □여 )

* 장애유형

지적□ / 자폐□ / 중복□

* 동 반 자

학습자□ / 보호자□ / 종사자□ /  기타(       )□

* 교육가능

일자 및 시간

프로그램은 총 O5회기 진행됩니다.

가능한 일자 2~3개 적어서 보내주시면 이후 강사님과 조정하여 확정됩니다.

예1 : 매주 월요일 14:00

예2 : 5일, 7일, 9일, 11일 오전 시간

<개인정보 수집 및 이용 동의서>

(재)의정부시평생학습원은 개인정보 보호법에 명기된 관련 법률상의 개인정보처리자가 준수하여야 할 개인정보보호 규정을 준수하며, [개인정보보호법] 제15조에 의거하여 귀하의 개인정보를 수집․이용함에 있어 동의를 받고 있습니다. 또한 개인정보 수집․이용의 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 미동의시에는 교육신청시 불이익을 받을 수 있습니다.

*개인정보 수집항목 - 성명, 생년월일, 연락처

*개인정보 수집목적 – 발달장애인 평생교육 통계 및 교육 수강 관리

*개인정보 보존기간 – 동의일로부터 1년

위 필수 정보 수집․이용에 동의하십니까?      □ 동의   □ 동의하지 않음

2023년      월      일

신청인 :              (인/서명)

의정부시발달장애인평생교육지원센터장 귀하